NORMAS PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS

NORMAS PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS
ANDREA AZEVEDO / MILHEM KANSAON / MÍRIAM MATOS / PAULO CUNHA / PATRÍCIA VALADARES / PLÍNIO MAIA / RENATA VILELA / RENATA ÁVILA / RHAINE GONÇALVES / RICARDO SANTOS*

2) CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual.

Quanto ao mecanismo de lesão as feridas podem ser descritas como incisas, contusas, lacerantes ou perfurantes.

As feridas incisas ou cirúrgicas são aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente são fechadas por suturas.

As feridas contusas são produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.

As feridas laceradas são aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro ou arame farpado.

As feridas perfurantes são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Um exemplo são as feridas feitas por bala ou ponta de faca.

Quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou sujas e infectadas.

Feridas limpas são aquelas que não apresentam inflamação e em que não são atingidos os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário.

Feridas limpas-contaminadas são aquelas nas quais os tratos respiratório, alimentar ou urinário são atingidos, porém em condições controladas.

As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente.

Feridas infectadas ou sujas são aquelas nas quais os microorganismos já estavam presentes antes da lesão.

De acordo com o comprometimento tecidual as feridas são classificadas em quatro estágios.

Estágio I - caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual.

Estágio II - caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.

Estágio III - caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular.

Estágio IV - caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular.

3) FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

Vários processos celulares contínuos contribuem para a restauração da ferida: regeneração celular, proliferação celular e produção de colágeno. A resposta do tecido às lesões passa por três estágios parcialmente sobrepostos:

  fase inflamatória ou exsudativa;

  fase proliferativa ou regenerativa;

  fase reparativa ou de maturação.

I) FASE INFLAMATÓRIA OU EXSUDATIVA

Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.

II) FASE PROLIFERATIVA OU REGENERATIVA

Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida.

III) FASE REPARATIVA OU DE MATURAÇÃO

Durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses.

4) TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

A maneira pela qual uma ferida é fechada ou " deixada" fechar é essencial para o processo de cicatrização. Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar que dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presença ou não de infecção, são elas:

  Primeira intenção

  Segunda intenção

  Terceira intenção

- Primeira intenção ( união primária ) - este tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira intenção, a formação de tecido de granulação não é visível.

- Segunda intenção (granulação ) - Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de reparo, neste caso, é mais complicado e demorado. Esse método de reparo é também denominado cicatrização por granulação, pois no abscesso formam-se brotos minúsculos chamados granulações.

- Terceira intenção (sutura secundária ) - caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser novamente suturada. Isso é feito pelo cirurgião que, após a drenagem do material, promove a aproximação das bordas.

5) FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

I) Perfusão de Tecidos e Oxigenação

Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz a aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.

II) Localização da Ferida

Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).

III) Corpo Estranho na Ferida

Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes.

IV) Medicamentos

Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo, diretamente na produção de colágeno. Além disso podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividade da colagenase.

Deve-se também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas.

V) Nutrição

Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno.

VI) Hemorragia

O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.

VII) Edema e Obstrução Linfática

Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.

VIII) Infecção

A infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 10⁵. Colonização da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização ocorre quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção ocorre quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido (escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado do paciente.

IX) Idade do Paciente

O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida.

X) Hiperatividade do Paciente

A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.

6) TÉCNICAS DE CURATIVOS, CICATRIZAÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO

Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente.

O próximo passo é um preparo adequado do paciente. Este deve ser avisado previamente que o curativo será trocado, sendo a troca um procedimento simples e que pode causar pequeno desconforto. Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições. Se o paciente estiver numa enfermaria, deve-se usar cortinas para garantir a privacidade do paciente. Este deve ser informado da melhora da ferida. Esse métodos melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente.

A lavação das mãos com água e sabão, que deve ser feita antes e depois de cada curativo. O instrumental a ser utilizado deve ser esterilizado; deve ser composto de pelo menos uma pinça anatômica, duas hemostáticas e um pacote de gazina; e toda a manipulação deve ser feita através de pinças e gazes, evitando o contato direto e consequentemente menor risco de infecção.

Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá alguns patógenos e vai também melhorar a fixação do curativo à pele. A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vaivém Nas feridas cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida.

Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas, quando houver sujidade e no local de inserção dos cateteres centrais); por fim fixar o curativo com atadura ou esparadrapo.

Em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à motilidade (articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções. Nesses locais deve-se utilizar ataduras. Esta vede ser colocada de maneira que não afrouxe nem comprima em demasia. O enfaixamento dos membros deve iniciar-se da região dista para a proximal e não deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente.

O esparadrapo deve ser inicialmente colocado sobre o centro do curativo e, então, pressionando suavemente para baixo em ambas as direções. Com isso evita-se o tracionamento excessivo da pele e futuras lesões.

O esparadrapo deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada e seca; deve-se pincelar a pele com tintura de benjoim antes de colocar o esparadrapo. As bordas do esparadrapo devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a aderência do curativo à pele deve ser completa e sem dobras. Nas articulações o esparadrapo deve ser colocado em ângulos retos, em direção ao movimento.

Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação; deve-se usar cada gaze uma só vez e evitar conversar durante o procedimento técnico.

Os procedimentos para realização do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a função do curativo e o grau de contaminação do local.

Obedecendo as características acima descritas, existem os seguintes tipos de curativos padronizados:

  CURATIVO LIMPO
a) Ferida limpa e fechada
b) o curativo limpo e seco deve ser mantido oclusivo por 24 horas.
c) após este período, a incisão pode ser exposta e lavada com água e sabão.
d) utilizar PVP-I tópico somente para ablação dos pontos.
 

  CURATIVO COM DRENO
a) O curativo do dreno deve ser realizado separado do da incisão e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado.
b) O curativo com drenos deve ser mantido limpo e seco. Isto significa que o número de trocas está diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.
c) Se houver incisão limpa e fechada, o curativo deve ser mantido oclusivo por 24 horas e após este período poderá permanecer exposta e lavada com água e sabão.
d) Sistemas de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubulares), devem ser mantidos ocluídos com bolsa estéril ou com gaze estéril por 72 horas. Após este período, a manutenção da bolsa estéril fica a critério médico.
e) Alfinetes não são indicados como meio de evitar mobilização dos drenos penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonização do local.
f) A mobilização do dreno fica a critério médico.
g) Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.
 

  CURATIVO CONTAMINADO

Estas normas são para feridas infectadas e feridas abertas ou com perda de substância, com ou sem infecção. Por estarem abertas, estas lesões são altamente susceptíveis à contaminação exógena.

a) O curativo deve ser oclusivo e mantido limpo e seco.
b) O número de trocas do curativo está diretamente relacionado à quantidade de drenagem, devendo ser trocado sempre que úmido para evitar colonização.
c) O curativo deve ser protegido durante o banho.
d) A limpeza da ferida deve ser mecânica com solução fisiológica estéril.
e) A anti-sepsia deve ser realizada com PVP-I tópico.
f) As soluções anti-sépticas degermantes são contra-indicadas em feridas abertas, pois os tensoativos afetam a permeabilidade das membranas celulares, produzem hemólise e são absorvidos pelas proteínas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial.
g) Gaze vaselinada estéril é recomendada nos casos em que há necessidade de prevenir aderência nos tecidos.
h) Em feridas com drenagem purulenta deve ser coletada cultura semanal (swab), para monitorização microbiológica.

7) CURATIVO

É um meio que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário, com finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir contaminação e infecção.

1. Objetivos:

Tratar e prevenir infecções; eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização e prolongam a convalescência, aumentando os custos do tratamento; diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos
 

2. Finalidades:

 Remover corpos estranhos

 Reaproximar bordas separadas

 Proteger a ferida contra contaminação e infecções

 Promover hemostasia

 Preencher espaço morto e evitar a formação de sero-hematomas

 Favorecer a aplicação de medicação tópica

 Fazer desbridamento mecânico e remover tecido necrótico

 Reduzir o edema

 Absorver exsudato e edema

 Manter a umidade da superfície da ferida

 Fornecer isolamento térmico

 Proteger a cicatrização da ferida

 Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida

 Dar conforto psicológico

 Diminuir a intensidade da dor.

Para que se faça a escolha de um curativo adequado é essencial uma avaliação criteriosa da ferida. Essa análise deve incluir : condições físicas, idade e medicamentos; localização anatômica da ferida; forma, tamanho, profundidade , bordas, presença de tecido de granulação, presença e quantidade de tecido necrótico e presença de drenagem na ferida.

8)TIPOS DE CURATIVOS

O tipo de curativo varia com a natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária compressão; em outros, lavagem com soluções fisiológicas ou anti-sépticos. Alguns exigem imobilização com faixas elásticas ou mesmo gesso. Nos curativos de orifícios de drenagem de fístulas entéricas, a proteção da pele sã em torno da ferida é o objetivo principal.

A seleção de um curativo é feita com base em suas propriedades físicas de proteção e manutenção de medicamentos e/ou enzimas em contato com a ferida.

Ainda não surgiu o curativo ideal, mas um curativo bem feito pode resultar em uma cicatrização melhor, tanto estática como funcional

1. Semi-Oclusivo
Este tipo de curativo é absorvente e comumente é utilizado em feridas cirúrgicas. Ele tem várias vantagens
 permite a exposição da ferida ao ar;
 absorve exsudato da ferida;
 isola o exsudato da pele saudável adjacente

2. Oclusivo

Não permite a passagem de ar ou fluidos, seno uma barreira contra bactérias. Tem como vantagens:
 vedar a ferida, a fim de impedir pneumotórax;
 impede a perda de fluidos
 promove o isolamento térmico e de terminações nervosas
 impede a formação de crostas

3. Compressivo

É utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, ou promover estase, e ajudar na aproximação das extremidades do ferimento.

4. Sutura com fita adesiva

Após limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas e fixa-se a fita adesiva, Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão.

5. Curativos Abertos

São realizados em ferimentos descobertos e que não tem necessidade de serem ocluídos. Algumas feridas cirúrgicas (após 24 horas), cortes pequenos ou escoriações, queimaduras etc. são exemplos deste tipo de curativo.

9) CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS

Os curativos são classificados de acordo com suas características e propriedades. Curativos mais usados:

I) Alginatos

São sais de polímero natural, a ácido algínico, derivado da alga marrom. Suas fibras têm a capacidade de absorver a exsudação de feridas e convertê-las em gel. Sua capacidade de absorção é muito superior à do gel tradicional.

A) Características:

 conseguem absorver até 20 vezes o seu peso em fluidos – uma gaze absorve apenas de 3 a 4 vezes o seu peso.

 Promovem ambientes úmidos, favoráveis à cicatrização – o gel se amolda ao contorno da ferida;
 auxiliam o desbridamento e ajudam a proteger o tecido novo;
 fazem o desbridamento autolítico do tecido macio ou crosta, mas não desbridam a ferida com excesso de tecido necrótico;
 propiciam a hemostase em feridas hemorrágicas;
 reduzem as trocas de curativos, são fáceis de aplicar e remover e preenchem o espaço morto.

B) Indicações

Os alginatos tem as seguinte indicações: 1 úlceras de pressão de estágios II a IV; 2 úlceras venosas; 3 feridas cirúrgicas ; 4 úlceras de diabetes ; 5 queimaduras ; 6 escoriações e lacerações e escaras.

Antes de aplicar o curativo com alginatos, deve-se lavar a ferida com soro fisiológico. Secar a pele ao redor, mas não secar o leito da ferida. Adequar o curativo ao tamanho da ferida e aparar, quando necessário. Cobrir o alginato como curativo adequado e fixar no local. Não deixar por mais de sete dias. Trocar quando o exsudato atingir o curativo secundário. Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9% antes de aplicar um novo curativo.

O curativo com alginatos pode ser usado em feridas infectadas, desde que seja trocado pelo menos uma vez ao dia, enquanto a infecção estiver presente. A freqüência da troca do curativo deve ser avaliada de acordo com a evolução da ferida.

II) Hidrocolóide

Formado por uma placa de espuma de poliuretano e /ou partículas de polímero que vão constituir os grânulos ou pasta e uma matriz adesiva de polímeros elastoméricos, na qual estão imersos três hidrocolóides (gelatina, pectina e carboximetil-celulose sódica).

Apresenta-se sob três formas:

 placa de poliuretano
 pasta
 grânulos

A placa de poliuretano, a pasta e os grânulos conferem ao curativo a propriedade de atuar como uma barreira oclusiva frente aos gases, líquidos e bactérias. Promovem proteção mecânica à ferida. Ao entrarem em contato com o exsudato da ferida, absorvem e convertem a estrutura em gel. Esse gel apresenta um pH ligeiramente ácido, com caráter bacteriostático. A presença do hidrocolóide cria um meio úmido que facilita a cicatrização e o umedecimento das terminações nervosas levando a um alívio da dor. Ele acelera a reepitelização e evita as possíveis lesões dos tecidos nas trocas de curativos. Também estimula a ação de enzimas desbridantes do organismo e facilita o desenvolvimento do tecido de granulação.

III) Placa de Poliuretano

 prevenção de escara de decúbito;
 úlceras de decúbito – estágios I e II;
 úlceras com estase venosa;
 úlceras arteriais e diabéticas;
 queimaduras;
 feridas sem infecção; e
 abrasões e esfolados superficiais.
Placa: é utilizada em feridas não-infectadas profundas e altamente exsudativas.

A) Cuidados na sua Utilização:

Devem ser observados os seguinte cuidados em relação ao hidrocolóide:
 Antes de aplicar o curativo, lavar a ferida com soro fisiológico 0,9%;
 O tamanho do curativo deve se adequar à ferida; e
 A freqüência da troca deve ser avaliada acordo com a evolução da ferida, podendo permanecer por até sete dias.

IV) Papaína

Pode ser encontrada na forma de pasta, pó e na forma líquida. Possui ação bactericida e desbridante através de enzima proteolítica.

A) Indicações
A papaína é utilizada em feridas necróticas e na presença de fibrina

B) Cuidados na sua Utilização
Devem ser observados os seguintes cuidados em relação em relação à papaína:
 antes de aplicar, lavar a ferida com soro fisiológico 0,9%, em jato;
 a papaína possui característica de preservação dos capilares, através da angeogênese, preservando também o tecido de granulação;
 está contra-indicada em casos de lesão isquêmica, levando à dor por irritação das terminações nervosas
 o período de ação do pó sobre a lesão é em média de 20 minutos, levando a freqüentes trocas do curativo, porém a pasta tem ação de 24 horas.

V) Colagenase 10% se Clorafenicol

Possui ação desbridante e fibrinolítica, porém não tem ação bactericida

A) Indicações
A colagenase é indicada em lesões isquêmicas e feridas necróticas

VI) Carvão Ativado Com Prata

Possui ação bactericida, com alto grau de absorção do exsudato. Sua ação de limpeza do leito da ferida se dá pela remoção de moléculas do exsudato e das bactérias. Não é aderente à pele, preserva tecido epitelial e elimina o odor de feridas infectadas.

A) Indicações

O carvão ativado com prata é utilizado em lesões infectadas. Pode ser usado de três a cindo dias, sendo um curativo primário.

A cicatrização da ferida torna-se acelerada pela função bactericida exercida pela prata, complementando a ação do carvão como estimulante do tecido de granulação.

VII) Açúcar

Tem poder bactericida quando usado puro ou em pasta, porém não atua sobre bactérias esporuladas. O mecanismo mais aceito é o da ação hiperosmolar.

A) Características e Ações
 Diminui o edema local;
 Reduz a congestão vascular dos tecidos perilesionais, melhorando sua oxigenação e irrigação;
 Desbrida os tecidos mortos e desvitalizados, através da degradação de fibrinas
 Estimulação de macrófagos
 Desenvolve a maturação do tecido de granulação – mecanismo desconhecido
 Não tem ação residual
 Não é absorvido pela lesão

O açúcar como agente tópico em feridas infectadas, tem sido usado para qualquer tipo de lesão da pele, desde pequenas perdas de substâncias à gangrena. É contra –indicado em lesões isquêmicas, devido a irritação dos terminais nervosos.

O uso do açúcar parece superar todos os agentes tópicos no tratamento das feridas, considerando-se eficácia, inocuidade, tempo de tratamento, tolerância, baixo custo tanto para o paciente quanto para os hospitais, técnica de fácil assimilação e execução em ambiente domiciliar. Apesar de seus inúmeros efeito benéficos, assim como nos demais tratamentos, não se dispensa o trabalho do cirurgião para limpeza, o desbridamento e a boa hemostasia. O uso deve ser criterioso com relação à freqüência de troca do curativo, de 6/6 ou de 8/8h, até que as feridas não sejam mais secretantes, aumentando-se os intervalos de troca para de 12/12 ou de 24/24 h.

A troca mais freqüente do curativo visa manter a osmolaridade elevada na superfície da lesão, o que é fundamental para que ocorram seus efeitos terapêuticos.

A ferida deve ser lavada com soro fisiológico e depois coberta com uma camada de açúcar, até não se visualizar mais o leito da mesma; ocular com gaze e esparadrapo, de acordo com a necessidade.

VIII) Biofill

Trata-se de uma película de celulose pura microfibrilar biossintética, não oriunda de árvores ou plantas, obtida por biossíntese de bactérias do gênero Acetobacter. BioFill é utilizado na substituição de peles com lesão, e é o único curativo biossintético produzido no mundo. É um ideal substituto temporário de pele porque sua estrutura fisiológica é semelhante à pele humana.

O material foi descoberto em 1984, contando com tecnologia puramente nacional. Através de pesquisas com celulose bacteriana, chegou-se a um produto final semelhante à pele humana. Após a descoberta, o produto passou por ensaios clínicos e comprovaram-se as vantagens clínicas do uso da película, logo chamada de BioFill.

Em 1988, o BioFill foi patenteado no Brasil e em mais 19 países. Em 1995, o BioFill recebeu o certificado de liberação do FDA (Food and Drug Administration) órgão americano que após testes rigorosos autoriza a venda de novos medicamentos em solo americano.

No Brasil, o BioFill é produzido pela FIBROCEL Prod. Biotecnológicos Ltda. - de Londrina. A distribuição do produto no mercado brasileiro é feita pela Allvet Química Industrial Ltda.

A) Suas características são:
 Hipoalergênico;
 Não tóxico;
 Não causa irritação;
 Não pirogênico;
 Biodegradável;
 Biocompatível;
 Adere firmemente ao local do ferimento;
 Cria um microambiente que proporciona condições fisiológicas para uma rápida cura.
 Permeabilidade Seletiva
 Permite transpiração
 Permite troca de gases
 Proporciona termorregulação
 Excelente aderência ao local do ferimento
 Protege o local lesionado
 Protege os terminais nervosos
 Protege os Terminais nervosos
 Reduz rapidamente a dor
 É uma barreira bacteriana – previne contaminação de bactérias no local lesionado
 Acelera a granulação – permite uma rápida e completa regeneração da pele
 Fácil aplicação;
 Aplicação única (na maioria dos casos);
 Não requer proteção adicional como gaze e ataduras;
 Sua forma transparente permite uma fácil observação da evolução do tratamento;
 Reduz a necessidade de medicação( antibióticos e analgésicos);
 Rápida regeneração da pele;
 Reduz o tempo de internação nos hospitais.

B) Vantagens

BioFill age com rapidez nos diversos tratamentos de lesões cutâneas como queimaduras, úlceras isquêmicas, áreas doadoras de enxertos, cortes profundos, entre outros. A película protege a região afetada como um verdadeiro substituto da pele, possibilitando a formação da pele natural do paciente.
Os curativos tradicionais não são uma barreira bacteriana eficaz e necessitam de trocas diárias - quando arrancados acabam por remover a pele em formação. O BioFill não precisa ser trocado, desde que não haja contaminação. O produto é uma eficiente barreira bacteriana, possibilitando a recuperação da área afetada sem interrupções criando um meio ambiente ideal para a regeneração da pele.
No Brasil já existem vários trabalhos médicos publicados a respeito da utilização do produto com sucesso, que podem ser encontrados na RBC - Revista Brasileira de cirurgia.

C) Requer poucos cuidados :

  BioFill é extremamente fino e flexível. Uma vez aplicado no ferimento, permite com facilidade que você vista suas roupas sem incômodo algum

  BioFill adere firmemente à pele, permitindo que o paciente possa executar tarefas diárias sem problema de perder a aderência.

  paciente pode até mesmo tomar banho com o BioFill, desde que não haja contato direto com a água.

  Caso, ao tomar banho, o BioFill fique úmido, pode secá-lo logo em seguida com o uso de um simples secador de cabelo ou o calor de uma lâmpada.

D) Casos em que o Biofill age com eficácia (Indicações)

  Úlceras crônicas em pé diabético

  Úlceras Isquêmica

  Queimaduras de 2º grau

  Queimaduras de 3º grau

  Área doadora de enxerto

  Dermoabrasão/Peelling

O BioFill não tem contra-indicações, podendo ser aplicado pelo próprio paciente em casa. É indicado para qualquer caso de lesão da pele, inclusive nas úlceras isquêmicas e em queimaduras. Nos casos de queimaduras de terceiro grau muito extensas, o produto pode ser usado para preparar o leito destas queimaduras para receberem enxertos de pele do próprio paciente, além de ser utilizado nas áreas doadoras dos enxertos.
A estrutura de microfibra de celulose que isola a ferida do meio, possibilita o crescimento natural da pele do paciente e consequentemente a cicatrização da ferida em curto espaço de tempo em relação aos tratamentos convencionais.
Mesmo em arranhões comuns, o BioFill pode ser usado como protetor da área afetada. A pele irá se regenerar deixando o mínimo de cicatriz.

E) Modo de aplicação

  Observe rigorosamente todas as medidas de assepsia da área afetada, quando necessário desbride o ferimento retirando os tecidos desvitalizados. Só então retire BioFill da embalagem.

  Coloque BioFill sobre a lesão. A película deverá recobrir toda a área cruenta em aproximadamente 1 centímetro além de sua borda.
Em casos onde seja necessário o uso de duas ou mais unidades de BioFill, sobreponha com margem de 1 centímetro uma película sobre a outra.

  Para obter completa aderência de BioFill, à lesão, remova eventuais bolhas de ar e secreções que ali permaneçam, através de suave compressão com gaze umedecida em soro fisiológico.

  Após obter completa aderência de BioFill à área cruenta, recorte as bordas livres da película.

  É importante que o paciente permaneça em repouso por 20 a 30 minutos, para que a película fique seca.

10) DEGERMAÇÃO DAS MÃOS

A degermação das mãos é uma conduta de baixo custo e extremamente relevante no contexto da prevenção da infecção hospitalar. É preciso, pois, que os profissionais de saúde sejam alertados e conscientizados sobre a necessidade da adesão aos corretos métodos para essa prática, uma vez que a flora (residente e mais freqüentemente, transitória) pode ser causadora de contaminação e infecção hospitalar.

A) Métodos

A escolha do método para eliminação ou inativação dos microorganismos das mãos depende da flora em que se quer atuar e da situação em particular. A flora residente não e facilmente removível por lavação e escovação mas pode ser inativada por anti-sépticos. A flora transitória, por sua vez ,e facilmente removível pela simples limpeza com água e sabão ou destruída pela aplicação de anti-sépticos.

1) lavagem básica das mãos;

esse procedimento objetiva a remoção da maioria da flora transitória bem como de sujidades células descamativas, oleosidades, suor, pêlos ,e alguns microorganismos da

a) abrir a torneira sem encostar na pia para evitar contaminação da roupa
b) colocar 3^a5ml de sabão liquido nas mãos se o sabão for em barra enxagua-lo antes de usa-lo
c) ensaboar mãos por 15 a 30 segundos não esquecendo palma , dorso , espaços interdigitais ,polegar ,articulações ,unhas , extremidades dos dedos e punhos
d) enxaguar as mãos , em água corrente ,retirando totalmente a espuma e os resíduos de sabão ,sem respingar água na roupa e no piso e sem encostar na pia
e enxugar as mãos com papel toalha duas folhas e, com esse papel toalha, fechar a torneira, desprezando-o no lixo.

É necessário lavar as mãos nas seguintes ocasiões:

  Quando estiverem sujas.

  Antes e após contato direto com o paciente.

  Antes de administrar medicação ao paciente.

  Ao preparar materiais e equipamentos.

  Na manipulação de catéteres, equipamentos respiratórios e na manipulação do sistema fechado de drenagem urinária.

  Antes e após realizar trabalho hospitalar.

  Antes e após realizar atos e funções fisiológicas ou pessoais.

  Ao preparar micronebulização.

  Na coleta de material para exame propedêutico.

  Antes e após uso de luvas.

  Antes e depois de manusear alimentos.

  Antes de depois de manusear cada paciente e, eventualmente, entre as atividades realizadas num mesmo paciente.

O sabão líquido deve ser preferido (menor risco de contaminação). O sabão em barra, se usado, deve ser pequeno (visando sua substituição freqüente) e colocado em suporte vazado. A limpeza do dispensador do sabão líquido deve ser feita semanalmente com água e sabão. Toalhas de pano ou de rolo devem ser evitadas.

A CCIH deve ser consultada antes da compra de qualquer material envolvido na rotina da lavação de mãos.

2) Anti-sepsia das mãos:

A anti-sepsia é feita com substâncias que removem, destroem ou impedem o crescimento de microorganismos da flora transitória e alguns residente da pele e mucosas, chamados anti-sépticos.

A anti-sepsia direta das mãos pode ser feita em locais onde a lavagem das mãos não é viável não estando as últimas sujas com matéria orgânica. A técnica, nesse caso, inclui fricção de 3 a 5 ml de anti-séptico por no mínimo 15 segundos em toda a superfície das mãos. A secagem deve ser natural no caso de Ter sido usado álcool.

Em procedimentos de risco que não precisem de efeito residual dos anti-sépticos pode-se optar pela lavagem das mãos com água e sabão, seguida do uso de anti-séptico. Procede-se desse modo, por exemplo; no preparo da dieta para o berçário, no preparo de solução parenteral e enteral, na instalação de diálise, na instrumentação e sondagem de orifícios naturais, em punções, após tarefa em laboratório, antes e após curativos.

A escolha entre lavagem simples das mãos, uso de anti-sépticos e lavagem seguida de anti-séptico deve basear-se no grau de contaminação, no procedimento a ser realizado e na importância de reduzir-se a flora transitória e/ou residente.

O anti-séptico de escolha deve ser aquele que melhor se adeqüe aos parâmetros de ação sobre a microbiota em questão, tolerância do profissional e custo. Para o uso hospitalar são mais indicados: álcool glicerinado a 2% 70Gl (que não resseca tanto a pele e é virucida e tuberculicida), iodóforos como PVPI e gluconato de clorhexidina.
 

3) Preparo pré-cirúrgico das mãos :

É um procedimento que objetiva reduzir o risco de contaminação da ferida cirúrgica pela remoção ou destruição dos microorganismos da microbiota transitória e pela redução ou inativação da flora residente.

Para melhor eficiência do procedimento o profissional deve : remover TODAS as jóias e relógios, Ter unhas aparadas e sem esmalte, não podendo ser usada unhas postiças. Escova duras e reaproveitáveis devem ser evitadas.

O material básico a ser utilizado consta de :

  água em pias com acionamento de pé, cotovelo ou joelho;

  dispensador de sabão líquido e anti-séptico;

  porta papel com toalha descartável;

  escovas individuais e estéreis;

  compressas estéreis;

  solução alcoólicas.

O procedimento do preparo cirúrgico das mãos consiste em :

1. Abra a torneira, sem utilizar as mãos, molhando as mãos, antebraços e cotovelo;
2. Coloque a solução detergente anti-séptica e espalhe-a nas mãos e antebraços;
3. Pegue uma escova esterilizada e escove as unhas, dedos, mãos e antebraços, nesta ordem, sem retorno, por cinco minutos, mantendo as mãos em altura superior aos cotovelos;
4. Use para as mãos e antebraços o lado da escova não utilizado para as unhas (no caso da escova ter só um lado, use duas escovas);
5. Detenha-se, particularmente, nos sulcos, pregas e espaços interdigitais, articulações e extremidades dos dedos, com movimentos de fricção;
6. Enxágüe os dedos, depois as mãos, deixando que a água caia por último nos antebraços que devem estar afastados do tronco, de forma que a água escorra para os cotovelos, procurando manter as mãos em plano mais elevado;
7. Enxugue as mãos com compressas estéreis, que devem vir dobradas em quatro partes, enxugando-se primeiro uma das mãos e, com o outro lado enxuga-se a outra. Colocam-se estes lados um de encontro ao outro, de forma a se obter outros dois lados estéreis. Enxuga-se um antebraço. Vira-se a compressa na sua face interna e enxuga-se o outro antebraço, desprezando a compressas;
8. Aplique a solução alcoólica do anti-séptico utilizado, deixando-a secar antes de calçar as luvas. Essa luva química pode ser dispensável. Caso o profissional tenha alergia ao iodo, substitua o PVP-I pelo gluconato de clorhexidina. Não use álcool após o uso dessas soluções, pois o efeito residual obtido com elas será anulado.

Procedimento retirado de : "Infecção Hospitalar - Epidemiologia e Controle - R.C. Couto, T.M.G. Pedrosa e J.M. Nogueira - Editora Medsi - 1997."

Considera-se os iodóforos e a clorhexidina os agentes microbicidas mais eficientes para degermação pré - operatória das mãos pois garantem redução superior a 90% da microbiota transitória.
 

9. Sabões

São sais sódicos (ácidos graxos + radicais básicos). Têm ação tensoativa (detergente) permitindo a retirada pela água de sujidades e microorganismos não residentes. Sua qualidade depende dos materiais empregados na sua confecção.

Alguns trabalhos recomendam o uso de sabões mais antimicrobianos para lavagem de mãos. Esse procedimento não é válido pelo CDC (Centers for Disease Control).

10. Anti-sépticos

Podem ser definidos como substâncias hipoalergênicas de baixa causticidade que matam ou inibem crescimento de microorganismos quando aplicados sobre a pele. Não devem ser usados sobre superfícies (com exceção do iodo e do álcool que possuem ação desinfetante).

No âmbito hospitalar os mais utilizados são álcool etílico, gluconato de clorhexidina e os compostos de iodo. Perdem sua efetividade sobre influência de luz, temperatura, pH e tempo.

Os anti-sépticos escolhidos por determinado SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar) devem ser aceitos pela Secretaria de Medicamentos da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (DIMED) - A CCIH deve ser consultada antes da aquisição de qualquer um desses produtos. Os principais são :

11. Álcool etílico a 70%

Age por desnaturação de proteínas. É tuberculicida, virucida, fungicida e Gram - e + . Não é esporicida. Sua atividade é reduzida em presença de matéria orgânica. Não deve ser usado em mãos úmidas e só completa sua ação germicida ao secar. O ressecamento das mãos por ele causado pode ser minimizado pelo uso de emolientes junto à solução como glicerina a 2%. Sua ação é imediata e até três horas após a exposição. Não possui efeito residual. É indicado para :

• desinfetar artigos semicríticos e superfícies fixas;
• fazer anti-sepsia de mãos após lavação;
• anti-sepsia de pele antes de venopunção;
• anti-sepsia de coto umbilical em recém - nascido.

• clorhexidina (gluconato de clorhexidina)

Rompe a membrana celular de micróbios e precipita seu conteúdo. É do grupo das biguanidas sendo um bactericida melhor para Gram + que para Gram -. É bom fungicida mas é minimamente tuberculicida. Não é esporicida mas age contra vírus lipofílicos (HIV, CMV, herpes simples, influenza). Sua ação inicia-se com 15 segundos de fricção e o efeito residual é de 5-6 horas. Baixa toxidade ao contato causando ceratite e ototoxidade se aplicado diretamente em olhos e ouvidos (respectivamente). Tem sua ação anulada por sabão, soro, sangue e detergentes aniônicos. Deixa manchas em roupas e não deve se posto em frasco em tampa de cortiça (inativado pelo tanino). É indicado para :

• Anti-sepsia em pele e mucosas (solução aquosa a 4%);
• Anti-sepsia complementar e demarcação da pele no campo operatório (solução alcoólica em álcool 70% de 0,5% de clorhexidina);
• Degermação de campo cirúrgico e anti-sepsia de mãos e antebraços no pré - operatório (detergente líquido + solução aquosa a 4%);
• Casos de alergia ao PVPI;
• Em epidemias ou surtos de Staphylococcus aureus para anti-sepsia de mãos e banho em recém - nascidos.
• Iodóforos

PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%) age penetrando na parede celular e substituindo seu conteúdo por iodo livre. É virucida, tuberculicida, fungicida, amebicida, nematocida, inseticida tendo alguma ação esporicida. É bactericida para Gram + e -. O efeito residual é de seis a oito horas e necessita de dois minutos de contato para começar a agir. Deve ser acondicionado em frascos âmbar exceto solução alcoólicas que devem ser guardadas em frascos transparentes. É inativado por substâncias orgânicas não devendo ser usado em recém - nascidos.

Pode ser encontrado como :

• PVPI detergente (solução detergente) : degermação pré- operatória (campo e equipe), ao redor de feridas. Deve ser enxaguado e usado apenas em pele íntegra.
• PVPI tópico (solução aquosa) : anti-sepsia em mucosas e curativos, aplicação em feridas superficiais e queimaduras, etc.
• PVPI tintura (solução alcoólica) : luva química, anti-sepsia de campo operatório após PVPI degermante, demarcação da área cirúrgica.
• Álcool iodado 0,5 a 1%

É bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida mas não esporicida. É irritante para a pele, não tem ação residual e deve ser removido após secagem. Deve ser acondicionado em frasco âmbar.

É usado para o preparo da pele do campo operatório, e anti-sepsia da pele em pequenos procedimentos invasivos.

Obs : Há ainda uma série de anti-sépticos, dentre os quais deve-se ressaltar que estão proscritos pelo Ministério da Saúde : compostos mercuriais, líquido de Dakin, compostos de amônio quaternário, éter, clorofórmio, acetona.

11) CALÇAMENTO DE LUVAS

O calçamento correto de luvas esterilizadas apresenta importante fator no controle de infecções pois evita possíveis contaminações dessas luvas pelas mãos do usuário. Consiste, basicamente em dois métodos. São eles :

  Método fechado :

Com as mãos dentro da manga do avental cirúrgico, uma luva é apanhada e colocada sobre a palma da outra mão (os dedos da luva ficam apontados para o ombro do usuário). A extremidade do punho da luva que está sobre a palma é fixa por um dedo dessa mão e extremidade superior do punho da luva é colhida pelos dedos (cobertos pela manga do avental) da outra mão.

O punho da luva é, então, puxado sobre a manga do avental tendo-se o cuidado de não dobrar a manga do avental para trás ou de expor os dedos dentro dela. À medida que a luva é colocada no punho os dedos são dirigidos para ela e essa é ajustada à mão.

A outra luva é colocada da mesma forma, usando-se a mão já coberta para segurá-la.

 

  Método aberto :

Uma das luvas é segura em sua parte interna (dobra o punho) pela mão esquerda (fora da manga do avental do usuário). A mão direita é introduzida na luva que é, então, puxada para o lugar com a mão esquerda (o punho é deixado voltado para baixo).

Agora a mão direita, já enluvada, pega a luva esquerda introduzida na luva que é colocada no lugar (o punho fica numa posição voltada para baixo).

Após adaptar a manga ao punho, mantendo-se essa dobra no local com o polegar direito já coberto pela luva estéril, os dedos podem puxar com segurança o punho estéril da luva sobre a manga do avental.

Obs : Outro método existente é aquele em que um enfermeiro segura a luva aberta para quem a irá utilizar. A luva é segura com o polegar voltado para o receptor. A extremidade da luva é alargada de modo que a mão do usuário possa penetrar na mesma sem encostar na pessoa que a segura. O punho da luva é, então, puxado para cima sobre a manga do avental.

12) CONCLUSÃO

A identificação dos diversos tipos de feridas quanto ao grau de acontecimento tecidual, possíveis complicações de correntes e processo de cicatrização permite a análise e a escolha do tratamento e tipos de curativos que proporcionarão a cura mais rápida e menores danos ao paciente.

Na realização de todos os procedimentos que visam o tratamento das feridas, os profissionais da saúde devem sempre ter em mente que, com a descontinuidade da pele, a barreira mecânica de proteção está rompida e, deste modo, o organismo encontra-se mais susceptível à infecções. Portanto, as medidas de assepsia do local da lesão e a desinfecção ou esterilização dos instrumentos utilizados assumem um papel imprescindível no controle de complicações futuras. Além disso, as técnicas de lavação das mãos, antissepsia e calçamento de luvas, devem ser realizadas de maneira correta, o que também evita a infecção das feridas, bem como uma possível contaminação da equipe e de outros pacientes.

A escolha dos agentes adequados deve ser precedida da análise e caracterização de cada ferida. Devem ser considerados aspectos como o grau de contaminação, presença e tipos de processos inflamatórios, localização da lesão e a modalidade de cicatrização que se desenvolverá. É ainda de fundamental importância considerar qual o método curativo que trará o menor desconforto possível ao paciente e o menor custo para a unidade hospitalar as quais podem se tornar sistêmicas.

A observação de vários desses aspectos teóricos pôde ser feita através do acompanhamento da realização de alguns curativos, durante a visita à Enfermaria do Hospital das Clínicas. Foram acompanhados os tratamentos e curativos de feridas como escaras de decúbito e ulcerações decorrentes de diabetes, dentre outros. Tivemos ainda a oportunidade de conhecer aspectos mais amplos do quadro de cada paciente, alguns dos quais estavam relacionados com as lesões que eles apresentavam.

O estudo teórico e prático das técnicas de curativo nos proporcionou conhecimentos relevantes acerca dessas modalidades básicas da assistência à saúde que são, no entanto, imprescindíveis ao bom andamento do processo clínico e à obtenção de uma cura mais rápida, objetivo maior da arte médica. Não podemos ainda deixar de agradecer a competência e dedicação daqueles que nos auxiliaram nesses estudos, em especial à professora Adriana que soube, de modo ímpar, despertar nossa curiosidade e interesse pelo assunto.

13) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

COUTO, Renato C., PEDROSA, Tânia M. G., NOGUEIRA, José M.. Infecção Hospitalar : Epidemiologia e Controle- Medsi . 1997.

ALBUQUERQUE , Adriana O., ROCHA, L.. Infecções Hospitalares. Abordagem, Prevenção e Controle . Medsi. 1998.

SMELTZER, Suzanne C., BARE, Brenda G.. Enfermagem Médico-Cirúrgica. Guanabara Koogan. 7ª ed.. volume 1. 1994.

BRUNNER / SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico - cirúrgica.7ª edição. eitora Guanabara Koogan. 21: 358-359.

OLIVEIRA, A.C. de; ALBUQUERQUE, C.P. de; ROCHA L.C.M. da; Infecções hospitalares: Abordagem, prevenção e controle. Editora Medsi. 13 : 139-150. 1998.

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STIER, C.J.; FUGMAN C.; DREHMER, E. e Outros. Rotinas em controle de infecção hospitalar. Editora Netsul. 1 : 4-9. 1995.

http://www.allvet.com.br

http://www.hc.unicamp.br/ccih/curativo.htm